МІЖНАРОДНИЙ БЛАГОДІЙНИЙ ФОНД «УКРАЇНА 3000»
Програма підтримки невеликих культурно-мистецьких проектів

АПЛІКАЦІЙНА ФОРМА

ПРО ОРГАНІЗАЦІЮ
1. Назва організації:
	
2. Контактна інформація, реквізити:
Адреса поштова:
Адреса юридична:
Тел.
Факс
Ел.пошта
Банківські реквізити:
Назва банку:
р/р:
МФО:
Код ЄДРПОУ:	
3. Головні сфери діяльності організації:
	
4. Кількість працівників організації та їхні посадові обов’язки:
	
5. Основні проекти, реалізовані за останні 3 роки, та донори цих проектів:

ПРО ПРОЕКТ
Назва проекту:
	
Мета проекту:
	
Опис проекту (не більше 2000 знаків):
	
Цільові групи проекту:
	
Часові рамки реалізації проекту (поетапно):
	
Очікувані результати та оцінка успішності проекту:
	
Партнери проекту:

ЗАГАЛЬНИЙ КОШТОРИС ПРОЕКТУ* (у гривнях):
Назва статті	Внесок Фонду	Внесок з інших джерел/партнерів	Власний внесок	Загалом	
1. Адміністративні та комунікаційні витрати		
1.1.					
1.2.					
2. Витрати на організацію та створення продукту		
2.1.					
2.2.					
3. Витрати, пов’язані із поширенням інформації про продукт		
3.1.					
3.2.					
4. Інше (розшифрувати)		
4.1.					
4.2.					
ЗАГАЛОМ ПО ПРОЕКТУ					

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ, яку заявник вважатиме за необхідне додати для кращого висвітлення даного проекту.

Дата:	
Підпис керівника організації: