ЗАТВЕРДЖЕНО 
Наказ Міністерства юстиції України
18.11.2016  № 3268/5             

Форма 3                                                                                          ЗАЯВА
про державну реєстрацію змін до відомостей про юридичну особу, що містяться в Єдиному державному реєстрі  юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань
(заповнюється машинодруком або від руки друкованими літерами, друкується з одного або двох боків аркуша, у разі відсутності відомостей відповідні сторінки заяви не заповнюються і не подаються)

 проведення державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань, у скорочені строки (6 годин)*	

	
проведення державної реєстрації змін до відомостей про юридичну особу, які містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань, у скорочені строки (2 години)*	

Відомості про юридичну особу, що містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб – підприємців та громадських формувань	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Перелік змін (необхідне відмітити і заповнити відповідні сторінки заяви з урахуванням змін )**	

1 	
Зміна найменування юридичної особи (повного та/або скороченого)	

2	
Зміна місцезнаходження юридичної особи	

3	
Зміна розміру статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) юридичної особи	

4	
Зміна відомостей про органи управління юридичної особи	

5	
Зміна керівника або відомостей про керівника юридичної особи	

6	
Зміна фізичних осіб або зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори тощо	

7	
Зміна фізичних осіб або зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право подавати документи для державної реєстрації 	

8	
Зміна відомостей про членів керівних органів громадського формування	

9	
Зміна складу засновників (учасників) або зміна відомостей про засновників (учасників) юридичної особи	

10	
Зміна кінцевого бенефіціарного власника (контролера) або зміна відомостей про кінцевого бенефіціарного власника (контролера) 	

11	
Зміна відомостей про структурне утворення політичної партії або підрозділ громадського формування зі статусом юридичної особи	

12	
Зміна мети діяльності громадського формування	

13	
Відомості щодо юридичної особи - правонаступника у разі виділу або відомості про юридичну особу, правонаступником якої є юридична особа, у разі приєднання	

14	
Зміна видів економічної діяльності юридичної особи	

15	
Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до розпорядчого акта, на підставі якого створено державний орган, орган місцевого самоврядування 	

16 	
Зміна центрального чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить юридична особа публічного права або який здійснює функції з управління корпоративними правами держави у відповідній юридичній особі	

17	
Зміна інформації для здійснення зв'язку з юридичною особою	

18	
Зміни до установчих документів, які не пов’язані з внесенням змін до відомостей про юридичну особу, що містяться в Єдиному державному реєстрі юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань	

_______________________________
*Крім внесення змін до інформації про здійснення зв’язку з юридичною особою.
**Заповнюються лише поля, які змінилися. 	

	
Видати виписку з Єдиного державного реєстру юридичних осіб, фізичних осіб - підприємців та громадських формувань в паперовій формі (за бажанням заявника):	

Спосіб отримання:	
	
видати особисто заявнику 	

	
надіслати поштовим відправленням:	
	
на адресу, що співпадає з місцезнаходженням 	

	

на іншу поштову адресу	

Поштова адреса:	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 

Усього подано сторінок:	

	
 керівник	
	
особа, яка має право вчиняти  дії від імені юридичної особи (без довіреності)	
 	
особа, яка має право подавати документи для державної реєстрації (без довіреності)	
	
уповноважена особа (за довіреністю чи іншим документом, що підтверджує її повноваження)	

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)

 	
1	Зміна найменування юридичної особи	

Зміна повного найменування юридичної особи	
	
Зміна скороченого найменування юридичної особи	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Найменування юридичної особи англійською мовою 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 Скорочене найменування юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Скорочене найменування юридичної особи англійською мовою 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
2	Зміна місцезнаходження юридичної особи	
Місцезнаходження юридичної особи	
Поштовий індекс	

	

          
Область	
	
Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

 Тип приміщення*	

	

	

№	

	

	
3	Зміна розміру статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) юридичної особи	

Розмір статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) юридичної особи (грн)	

	

	

	

,	

	
4	Зміна відомостей про органи управління юридичної особи	

Вищий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Виконавчий	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Інший**	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
_____________________
*Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.
**Заповнюється, якщо є інший орган управління юридичної особи, передбачений установчими документами цієї юридичної особи.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

5	Зміна керівника або відомостей про керівника юридичної особи	

Зміна керівника                                                                                                                                        	
	
Зміна відомостей про керівника	

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

6	Зміна фізичних осіб або зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право вчиняти дії від імені юридичної особи без довіреності, у тому числі підписувати договори тощо**	

Включено	
                                          	
Виключено	
     	
Зміна відомостей про особу	

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

 Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

7	Зміна фізичних осіб або зміна відомостей про фізичних осіб – платників податків, які мають право подавати документи для державної реєстрації **	

Включено	
                                          	
Виключено	
     	
Зміна відомостей про особу	

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

 Реєстраційний номер облікової картки платника податків	

	

	

	

Паспортні дані*:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Наявність обмежень щодо представництва від імені юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

8	Зміна відомостей про членів керівних органів громадського формування**	

Включено	
                                          	
Виключено	
     	
Зміна відомостей про особу	

Прізвище

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ім’я, по батькові

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Посада

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Телефон 
+	
3	
8	

	

	

	

 
Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

_________________________
*Зазначаються тільки для осіб, які через свої релігійні або інші переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та мають відмітку в паспорті.
** Якщо таких осіб більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви. 

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	
9	Зміна складу засновників (учасників) або зміна відомостей про засновників ( учасників) юридичної особи*	

Включено 	
  	
Виключено 	
	
Зміна відомостей 	

Повне найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по батькові (за наявності) фізичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Паспортні дані:                                                                 серія 	

номер 	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Ідентифікаційний код (реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)) засновника**	

	

	

	

Країна резидентства/громадянства засновника

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання (місцезнаходження) засновника:	
Поштовий індекс	

	

Україна	
	
Область                                                                                                                       	
	
Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

 Тип приміщення***	

	

	

№	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Розмір частки статутного (складеного) капіталу (пайового фонду) (грн) 	

	

	

	

,	

______________
*Якщо засновників більше одного, заповнюється відповідна кількість аркушів заяви.
**Якщо засновником виступає іноземна юридична особа, зазначене поле не заповнюється.
***Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

10	Зміна кінцевого бенефіціарного власника (контролера) або зміна відомостей про кінцевого бенефіціарного власника (контролера) *	

Включено 	
  	
Виключено 	
	
Зміна відомостей 	

	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) у юридичної особи відсутній 	

Причина його відсутності

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа, відсутній	

Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Причина його відсутності

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) засновника юридичної особи, якщо засновник – юридична особа:	

Ідентифікаційний код засновника юридичної особи (для резидента)	

	

	

Повне найменування засновника юридичної особи (для нерезидента)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Кінцевий бенефіціарний власник (контролер) юридичної особи	

Прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Дата народження

/	

/	

	

Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)	

	

	

	

Паспортні дані**:                                                                      серія 	

номер 	

	

	

	

Країна громадянства 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місце проживання:	
Поштовий індекс	

	

Україна	
	
Область                                                                                                                        	
	
Автономна Республіка Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район області/Автономної Республіки Крим	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Місто	
	
Селище міського типу	
	
Селище	
	
Село	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Район міста	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вулиця (інший тип елемента вулично-дорожньої мережі) – зазначається разом з назвою

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Будинок	

	

	
	
Корпус	

	

 Тип приміщення**	

	

	

№	

	

Інша країна	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 
_______________________________
*Якщо кінцевих бенефіціарних власників (контролерів) більше, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки заяви.
**Зазначається тип приміщення – квартира, кімната, кабінет або офіс тощо.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

11	Зміна відомостей про структурне утворення політичної партії або підрозділ громадського формування зі статусом юридичної особи	

Структурне утворення політичної партії зі статусом юридичної особи	

Ідентифікаційний код юридичної особи (політичної партії)	

	

	

Найменування юридичної особи (політичної партії)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Вид структурного утворення політичної партії

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Територія, в межах якої діє структурне утворення політичної партії

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

 	

Підрозділ громадського формування, що має статус юридичної особи (місцевий осередок творчої спілки, організація профспілки)	

Вид установчого документа, на підставі якого діє громадське формування

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Ідентифікаційний код юридичної особи (творчої спілки, профспілки)	

	

	

Найменування юридичної особи (творча спілка, профспілка)

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
12 	Зміна мети діяльності громадського формування	
Мета діяльності 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

13	Відомості щодо юридичної особи – правонаступника у разі виділу або відомості про юридичну особу, правонаступником якої є юридична особа, у разі приєднання*	

у разі виділу юридичної особи 	
	
у разі приєднання юридичної особи 	

Ідентифікаційний код юридичної особи	

	

	

Повне найменування юридичної особи
Організаційно-правова форма юридичної особи 

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Назва юридичної особи

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
14	Зміна видів економічної діяльності юридичної особи	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Вкл.	
Викл.	
Основний вид економічної діяльності	
	
№ з/п	
Код виду економічної діяльності 	
Вкл.	
Викл.	
Основний вид економічної діяльності	

	
	
.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
	
.	

	

	

	
.	

	

	

.	

	

	

	
.	

	

	
15	Дані про розпорядчий акт, на підставі якого внесено зміни до розпорядчого акта, на підставі якого створено державний орган, орган місцевого самоврядування	
Назва розпорядчого акта

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

Номер	

	

	

                                                  Дата (дд.мм.рррр)	

/	

/	

	

	
16	Зміна центрального чи місцевого органу виконавчої влади, до сфери управління якого належить юридична особа публічного права або який здійснює функції з управління корпоративними правами держави у відповідній юридичній особі	

Ідентифікаційний код 	

	

	

Найменування органу

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
17	Зміна інформації для здійснення зв'язку з юридичною особою	
Телефон 1                                                                                                                              Телефон 2
+	
3	
8	

	

	

	

+	
3	
8	

	

	

	

Факс                                                                                            Адреса сторінки в мережі Інтернет
+	
3	
8	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	
Адреса електронної пошти	

	

	

	

	

	

	

	

Інші відомості

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

_______________
*Якщо таких осіб більше, заповнюється відповідна кількість аркушів сторінки заяви.

_________________
(прізвище, ініціали)	
_______________
(підпис)	
_______________
(дата)	

	

Директор Департаменту приватного права		
О.М. Ференс